LA ESPERANZA ESTA EN LA RETINA
jueves, 22 de enero de 2015
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REALMENTE ES MUY DURO. HAY QUE TENER MUCHO CUIDADO Y PACIENCIA CON LAS PERSONAS QUE PADECEN ESTA TERRIBLE ENFERMEDAD.
REHABILITACION PARA PERSONAS CON ALZHEIMER
REHABILITACION PARA PERSONAS CON ALZHEIMER
La demencia se está convirtiendo en uno de los problemas sanitarios más importantes de nuestra sociedad, cada vez más anciana. En España, las tasas de prevalencia para mayores de 65 años se sitúan entre el 5,2 y el 16,3%, llegando al 22% en varones mayores de 85 años y al 30% en mujeres del mismo grupo de edad.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia: entre el 60 y el 80%1.
Según el informe mundial sobre el Alzheimer, Superar el estigma de la demencia: una prioridad de salud pública, publicado en abril de 2012 por la Alzheimer Disease International (ADI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que, en 2010, había 36 millones de personas en el mundo que vivían con demencia, y que su número alcanzará los 66 millones en 2030 y los 115 millones en 2050.
Las estimaciones de incidencia de la demencia suelen ser desde 5-10 casos por cada 1.000 personas-año en el grupo de 64 a 69 años de edad, hasta 40-60 casos por cada 1.000 personas-año en el grupo de 80-84 años3.
Hay estudios que avalan un progresivo incremento de la incidencia hasta los 100 años o más4.
La demencia es la principal causa de dependencia en las personas mayores, y en un futuro próximo no se dispondrá de suficiente personal para atender a muchos de estos pacientes5. Es necesario, por tanto, aumentar la formación en estos aspectos, abarcando multidisciplinariamente los cuidados de los enfermos con demencia y, de forma más concreta, los de la EA, por ser ésta la más prevalente de todas.
Hoy en día, existen tratamientos farmacológicos que mejoran temporalmente los síntomas, y también tratamientos no farmacológicos que mejoran la calidad de vida del paciente, como la fisioterapia, la musicoterapia o la terapia ocupacional. En cualquier caso, en este tipo de enfermedades es necesario un tratamiento multidisciplinar.
Fases de la enfermedad de Alzheimer
• Fase inicial
La sintomatología es leve, el paciente puede valerse por sí mismo para las actividades básicas, aunque precise apoyo, puesto que ocasionalmente se le olvidan algunas cosas o puede perderse como consecuencia de la desorientación temporo-espacial.
Un cambio en el entorno habitual de estas personas puede ser desastroso en esta fase: los síntomas que han podido pasar inadvertidos se hacen muy llamativos y se acentúan cuando el paciente cambia de residencia o de rutina.
En cuanto a la coordinación de movimientos, todavía mantienen la capacidad de realizar maniobras o gestos básicos, como saludar, aplaudir, etc., pero empiezan a tener ciertas dificultades para llevar a cabo algunas actividades que antes realizaban de forma mecánica. Aparecen defectos en la articulación de palabras y una ligera reducción del vocabulario. También aparecen algunas «gnosias» o trastornos de reconocimiento: los pacientes confunden la utilización de objetos, etc.
• Fase intermedia
En esta etapa, que suele ser la más duradera, el paciente comienza a tener fuertes lagunas de amnesia. Empieza a ser más dependiente, y a necesitar ayuda para el autocuidado (vestirse, lavarse, peinarse, comer...). La coordinación de sus gestos para realizar algunas tareas está ya deteriorada, por lo que no es capaz de vestirse solo, no puede abotonarse o atarse los cordones de los zapatos sin ser ayudado, o no recuerda el orden en que debe colocarse la ropa. Presenta cierta dificultad en el manejo de los cubiertos, por lo que necesita supervisión cuando come solo. Las alteraciones cognitivas son muy obvias y ya no existen dudas sobre su diagnóstico. No recuerda a sus familiares, carece de memoria reciente y sólo recuerda cosas muy antiguas. El vocabulario se vuelve pobre, repite palabras básicas, disminuye la capacidad de hacer gestos rutinarios, y presenta cambios frecuentes de humor. El enfermo se fatiga fácilmente, y cada vez necesitará mayores estímulos para realizar cualquier actividad. También son frecuentes en esta fase las conductas de deambulación extraña (wandering), como caminar de un lugar a otro sin un objetivo específico. El paciente se pierde y se muestra confuso con facilidad, y necesita la supervisión diaria de un cuidador6.
En esta etapa, que suele ser la más duradera, el paciente comienza a tener fuertes lagunas de amnesia. Empieza a ser más dependiente, y a necesitar ayuda para el autocuidado (vestirse, lavarse, peinarse, comer...). La coordinación de sus gestos para realizar algunas tareas está ya deteriorada, por lo que no es capaz de vestirse solo, no puede abotonarse o atarse los cordones de los zapatos sin ser ayudado, o no recuerda el orden en que debe colocarse la ropa. Presenta cierta dificultad en el manejo de los cubiertos, por lo que necesita supervisión cuando come solo. Las alteraciones cognitivas son muy obvias y ya no existen dudas sobre su diagnóstico. No recuerda a sus familiares, carece de memoria reciente y sólo recuerda cosas muy antiguas. El vocabulario se vuelve pobre, repite palabras básicas, disminuye la capacidad de hacer gestos rutinarios, y presenta cambios frecuentes de humor. El enfermo se fatiga fácilmente, y cada vez necesitará mayores estímulos para realizar cualquier actividad. También son frecuentes en esta fase las conductas de deambulación extraña (wandering), como caminar de un lugar a otro sin un objetivo específico. El paciente se pierde y se muestra confuso con facilidad, y necesita la supervisión diaria de un cuidador6.
• Fase avanzada o terminal
Etapa final. El paciente es dependiente para todas las tareas básicas de la vida, necesita que le den de comer, que le limpien, que le muevan...
Etapa final. El paciente es dependiente para todas las tareas básicas de la vida, necesita que le den de comer, que le limpien, que le muevan...
En este periodo pierden el contacto con el medio exterior y no pueden comunicarse ni responder a los estímulos externos.
A veces tienen comportamientos desinhibidos, agresivos o pasivos. La alteración del patrón vigilia-sueño se da en muchos de estos enfermos, de forma que pueden no dormir en toda la noche, con fases de agitación durante estas horas, y luego dormir todo el día.
Se acentúa la lentitud y torpeza de movimientos, debido a la rigidez muscular que va apareciendo. En esta etapa se pierde el contacto con el medio exterior, por lo que no pueden comunicarse ni responder a estímulos externos. Tan sólo en ocasiones existen mioclonos (respuestas en forma de contracciones bruscas y breves, como pequeñas sacudidas de algunos grupos musculares o de todo el cuerpo), que se manifiestan en malas actitudes posturales.
Al final, muchos pacientes están rígidos, mudos, no controlan los esfínteres y permanecen postrados en cama. Además de estos problemas de inmovilidad, estos pacientes también pueden padecer dolor de tipo articular. Es frecuente que presenten problemas respiratorios (dificultad para expulsar secreciones) o gastrointestinales.
Los riesgos de complicaciones por infecciones, deshidratación, heridas por la inmovilización, desnutrición, etc., aumentan de forma considerable. De hecho, la causa final de la muerte suele estar relacionada con alguna de estas complicaciones.
Pautas generales de tratamiento de fisioterapia para un enfermo de Alzheimer
Desde el punto de vista de la fisioterapia, debe actuarse sobre los síntomas físicos con el fin de conservar la máxima autonomía del paciente. El deterioro físico suele ir acompañado de las afecciones articulares y musculares propias de la edad, como artritis, artrosis, rigidez articular, contracturas musculares, etc. Además, se ve muy afectada con el tiempo la capacidad de coordinación, especialmente durante la marcha, en la que observamos que el paciente va perdiendo de forma gradual la capacidad de mantener el equilibrio y que va arrastrando cada vez más los pies, lo que aumenta su miedo a caerse. Este miedo a las caídas provoca que de manera inconsciente se paralice al andar.
En el manejo de estos pacientes deberemos procurar que conserven una vida lo más independiente posible. Para ello, se intervendrá en los siguientes aspectos:
• Mantenimiento de las capacidades: terapia blanda estimuladora, terapia facilitadora del aprendizaje de las tareas...
• Entrenamiento de transferencias y traslados básicos: de la cama al sillón, entrada en la bañera o ducha, entrada en un vehículo...
• Prevención de la incontinencia: entrenamiento vesical, acceso al baño...
• Como primera medida ante los trastornos del comportamiento (agitación, vagabundeo-wandering, trastornos del sueño, apatía...) se considera que el ejercicio, preferentemente matutino, es relajante e inductor del sueño.
• Prevención de deformidades.
• Prevención de úlceras por decúbito: cambios posturales y medidas técnicas.
• Trastorno de la deglución. Éste es de origen neurológico, y en la mayoría de ocasiones con medidas muy sencillas se previenen posibles atragantamientos y broncoaspiraciones (riesgo de neumonías).
• Mantenimiento de las capacidades: terapia blanda estimuladora, terapia facilitadora del aprendizaje de las tareas...
• Entrenamiento de transferencias y traslados básicos: de la cama al sillón, entrada en la bañera o ducha, entrada en un vehículo...
• Prevención de la incontinencia: entrenamiento vesical, acceso al baño...
• Como primera medida ante los trastornos del comportamiento (agitación, vagabundeo-wandering, trastornos del sueño, apatía...) se considera que el ejercicio, preferentemente matutino, es relajante e inductor del sueño.
• Prevención de deformidades.
• Prevención de úlceras por decúbito: cambios posturales y medidas técnicas.
• Trastorno de la deglución. Éste es de origen neurológico, y en la mayoría de ocasiones con medidas muy sencillas se previenen posibles atragantamientos y broncoaspiraciones (riesgo de neumonías).
Tratamiento fisioterapéutico en la primera fase de la enfermedad
Aún no hay dificultades motrices ni graves alteraciones cardiorrespiratorias7.
El paciente es consciente de sus olvidos y alteraciones, lo cual le produce ansiedad y angustia. Es importante trabajar la relajación, así como prevenir y retrasar las dificultades de movilidad, de desplazamiento y de desorientación.
Deberemos procurar que los déficits sean lo menos invalidantes posibles.
Los objetivos específicos del tratamiento en esta fase serán:
• Sesiones de relajación.
• Potenciar la movilidad: como medio de prevención de atrofias y limitaciones mioarticulares, y para preservar la independencia del paciente. En este caso proponemos:
– Potenciación muscular. Ejercicios con pesas para cuádriceps e isquiotibiales.
– Ciclismo. Una bicicleta tándem permite al paciente sentarse en el asiento trasero y pedalear, mientras que la persona que se sienta delante controla el vehículo. Si el enfermo tiene problemas con su equilibrio, se podría intentar utilizar un triciclo adaptado.
– Bicicleta ergométrica. Deberá trabajarse con suavidad, con el fin de favorecer la función cardiorrespiratoria, la movilidad articular, la coordinación y la resistencia al esfuerzo.
– Fisioterapia acuática. Inmersión muy controlada en piscina, donde, además, podemos movilizar de forma activa o pasiva. Tanto la inmersión como la natación suave o la hidrocinesiterapia, además de ofrecer una sensación relajante, sirven de estímulo externo y propioceptivo, lo cual podría prevenir o disminuir las dificultades de estructuración de esquema corporal, equilibrio y desorientación espacial que empiezan a manifestarse en esta primera fase. Incluso se puede complementar con ejercicios con balones y flotadores para, además, potenciar la movilidad y funcionalidad de las extremidades.
– Masaje. Cosgray8 lo recomienda incluso para tratar la depresión de los pacientes con EA. Debe aplicarse de forma lenta y semiprofunda, buscando un efecto sedante.
– Aparatos: como cintas caminadoras y máquinas de pesas.
• Potenciar y entrenar la deambulación. Si es posible, con paseos al aire libre, en un entorno tranquilo y con control de esfuerzo. Éste es uno de los mejores ejercicios. Debe intentarse combinar el paseo con algo útil, como ir a comprar, recoger a los nietos o pasear al perro, cuando todavía lo permita la enfermedad. Podemos encontrarnos con falta de colaboración por parte del paciente, como consecuencia de la medicación sedante. Entre las actividades que pueden realizarse cabe destacar las siguientes:
– Subir/bajar escaleras.
– Subir/bajar rampa.
– Caminar en paralelas y siempre que sea posible con obstáculos.
– Circuitos con aros, obstáculos, etc.
• Gimnasia de mantenimiento y actividad física en general.
Es interesante realizarla en grupos, por medio de actividades de juego9, en las que se empleen balones, globos, aros, pelotas, palos. etc. Tablas de ejercicios sencillos de columna cervical, miembros superiores, etc., y tablas de gimnasia en sedestación. De esta manera podemos trabajar la coordinación y la organización espacial. Si, además, realizamos estas actividades con ritmos o música, ayudamos a mejorar la estructuración temporal del paciente.
• Coordinación psicomotriz.
La conseguiremos realizando los ejercicios comentados anteriormente de forma activa, empleando también:
– Musicoterapia. Lord y Garner10 han demostrado el valor terapéutico de la música en un estudio realizado en personas con EA a las que se les ponía música de su juventud durante las sesiones de recreo, actividades, etc. Estas personas se mostraban más alegres y tenían un estado de alerta mayor que los pacientes en los que no se aplicó esta técnica. Además, al poner música durante la sesión de fisioterapia podemos aprovechar los ritmos para nuestros ejercicios.
• Fisioterapia respiratoria.
En esta fase planteamos un enfoque de tratamiento preventivo o de mantenimiento11, cuyo éxito dependerá del grado de colaboración (psíquica) del paciente:
– Relajación y toma de conciencia postural.
– Adquisición de hábitos posturales que mejoren la función respiratoria.
– Toma de conciencia respiratoria y entrenamiento de la respiración nasal (muchos ancianos pierden este hábito).
– Realización de movimientos de flexibilización torácica correctamente coordinados con la respiración: inspiración-extensión y espiración-flexión; además, el sujeto puede ayudarse acompañando con movimientos de las extremidades superiores.
– Aprendizaje y entrenamiento de la respiración diafragmática y del control espiratorio abdominal.
– Empleo del espirómetro no sólo como medio de exploración de la capacidad espiratoria, sino como entrenamiento feed-back de la propia espiración.
• Tratamiento de otras afecciones o alteraciones que presente el paciente con la finalidad de mejorar su estado. Por ejemplo, fracturas, prótesis, ictus, dolores musculares, contusiones, etc.
• Sesiones de relajación.
• Potenciar la movilidad: como medio de prevención de atrofias y limitaciones mioarticulares, y para preservar la independencia del paciente. En este caso proponemos:
– Potenciación muscular. Ejercicios con pesas para cuádriceps e isquiotibiales.
– Ciclismo. Una bicicleta tándem permite al paciente sentarse en el asiento trasero y pedalear, mientras que la persona que se sienta delante controla el vehículo. Si el enfermo tiene problemas con su equilibrio, se podría intentar utilizar un triciclo adaptado.
– Bicicleta ergométrica. Deberá trabajarse con suavidad, con el fin de favorecer la función cardiorrespiratoria, la movilidad articular, la coordinación y la resistencia al esfuerzo.
– Fisioterapia acuática. Inmersión muy controlada en piscina, donde, además, podemos movilizar de forma activa o pasiva. Tanto la inmersión como la natación suave o la hidrocinesiterapia, además de ofrecer una sensación relajante, sirven de estímulo externo y propioceptivo, lo cual podría prevenir o disminuir las dificultades de estructuración de esquema corporal, equilibrio y desorientación espacial que empiezan a manifestarse en esta primera fase. Incluso se puede complementar con ejercicios con balones y flotadores para, además, potenciar la movilidad y funcionalidad de las extremidades.
– Masaje. Cosgray8 lo recomienda incluso para tratar la depresión de los pacientes con EA. Debe aplicarse de forma lenta y semiprofunda, buscando un efecto sedante.
– Aparatos: como cintas caminadoras y máquinas de pesas.
• Potenciar y entrenar la deambulación. Si es posible, con paseos al aire libre, en un entorno tranquilo y con control de esfuerzo. Éste es uno de los mejores ejercicios. Debe intentarse combinar el paseo con algo útil, como ir a comprar, recoger a los nietos o pasear al perro, cuando todavía lo permita la enfermedad. Podemos encontrarnos con falta de colaboración por parte del paciente, como consecuencia de la medicación sedante. Entre las actividades que pueden realizarse cabe destacar las siguientes:
– Subir/bajar escaleras.
– Subir/bajar rampa.
– Caminar en paralelas y siempre que sea posible con obstáculos.
– Circuitos con aros, obstáculos, etc.
• Gimnasia de mantenimiento y actividad física en general.
Es interesante realizarla en grupos, por medio de actividades de juego9, en las que se empleen balones, globos, aros, pelotas, palos. etc. Tablas de ejercicios sencillos de columna cervical, miembros superiores, etc., y tablas de gimnasia en sedestación. De esta manera podemos trabajar la coordinación y la organización espacial. Si, además, realizamos estas actividades con ritmos o música, ayudamos a mejorar la estructuración temporal del paciente.
• Coordinación psicomotriz.
La conseguiremos realizando los ejercicios comentados anteriormente de forma activa, empleando también:
– Musicoterapia. Lord y Garner10 han demostrado el valor terapéutico de la música en un estudio realizado en personas con EA a las que se les ponía música de su juventud durante las sesiones de recreo, actividades, etc. Estas personas se mostraban más alegres y tenían un estado de alerta mayor que los pacientes en los que no se aplicó esta técnica. Además, al poner música durante la sesión de fisioterapia podemos aprovechar los ritmos para nuestros ejercicios.
• Fisioterapia respiratoria.
En esta fase planteamos un enfoque de tratamiento preventivo o de mantenimiento11, cuyo éxito dependerá del grado de colaboración (psíquica) del paciente:
– Relajación y toma de conciencia postural.
– Adquisición de hábitos posturales que mejoren la función respiratoria.
– Toma de conciencia respiratoria y entrenamiento de la respiración nasal (muchos ancianos pierden este hábito).
– Realización de movimientos de flexibilización torácica correctamente coordinados con la respiración: inspiración-extensión y espiración-flexión; además, el sujeto puede ayudarse acompañando con movimientos de las extremidades superiores.
– Aprendizaje y entrenamiento de la respiración diafragmática y del control espiratorio abdominal.
– Empleo del espirómetro no sólo como medio de exploración de la capacidad espiratoria, sino como entrenamiento feed-back de la propia espiración.
• Tratamiento de otras afecciones o alteraciones que presente el paciente con la finalidad de mejorar su estado. Por ejemplo, fracturas, prótesis, ictus, dolores musculares, contusiones, etc.
En general, los objetivos que nos plantearemos irán encaminados al mantenimiento de las facultades del paciente, intentando frenar en la medida de lo posible los efectos de la enfermedad. Siempre se intenta que el tratamiento sea lo más ameno y divertido posible, con la intención de que el paciente lo vea como una actividad lúdica, no como una imposición. El ejercicio debe ocupar un lugar importante en la vida del paciente, ya que además de mejorar su estado físico también lo hará su estado de ánimo. La práctica de ejercicio es la primera medida ante los trastornos del comportamiento como la agitación, el vagabundeo, los trastornos del sueño, la apatía, etc. Se considera que el ejercicio, preferentemente matutino, tiene efectos relajantes y es inductor posterior del sueño.
Las sesiones serán en grupo, y a ser posible con música. Debemos tener en cuenta el estado del paciente a la hora de formar los grupos, de modo que resulten lo más homogéneos posibles.
Siempre que sea posible, las sesiones se realizarán diariamente y no superarán los 60 minutos.
Los ejercicios deben de ser sencillos, y en ningún caso se llegará a fatigar al paciente.
• Tratamiento postural.
En principio, enseñaremos al paciente y a los familiares y/o cuidadores las posturas más adecuadas en sedestación, en la cama, a la hora de hacer las actividades cotidianas, de modo que puedan evitar las posturas viciosas o recurrentes y actitudes distónicas. Siempre y cuando el paciente colabore, trabajaremos las siguientes partes del cuerpo:
– Ejercicios flexibilizantes de columna y tórax: con el paciente sentado, para mayor seguridad, se movilizará en flexo-extensión, rotaciones e inclinaciones, con un adecuado acompañamiento respiratorio.
– Potenciación muscular: sobre todo de los músculos posteriores y de los músculos abdominales; estos ejercicios serán suaves, sin provocar excesivo esfuerzo ni agotamiento, y durarán poco tiempo.
– Autocorrección de columna: bien en decúbito supino (con miembros inferiores en flexión) o sentado con la espalda apoyada en la pared, el paciente debe realizar autoelongaciones de su raquis, acompasando el ejercicio con la respiración. Estos ejercicios de columna serán muy suaves en cuanto a su ejecución.
– Estiramientos activos: también podemos recurrir a los movimientos optokinéticos para guiar los enderezamientos de columna.
• Movilidad.
Se movilizarán todas las articulaciones de las extremidades en sus diferentes ejes de movilidad; en manos, propondremos actividades de destreza manipulativa con aros, pelotas y mesas canadienses. Si el paciente colabora adecuadamente, se realizará cinesiterapia autopasiva con las autopoleas. Con este trabajo no sólo preservaremos la movilidad y funcionalidad músculo-articular, sino que se favorecerá la correcta función cardiovascular. Según Gorman12, «el ejercicio favorece la movilidad, previene las caídas, incrementa el flujo sanguíneo cerebral y la cognición, y reduce el dolor».
Si es posible, se trabajará de forma activa, aunque sea asistida, o por medio de actividades funcionales como el pedaleo, la marcha o bien ejecutando actividades de la vida diaria.
– Cinesiterapia, activa o pasiva, de extremidades, e incluso de tronco, para prevenir así posibles distonías y desajustes posturales.
– Bicicleta ergométrica. Se trabajará con suavidad, con el fin de favorecer la función cardiorrespiratoria, la movilidad articular, la coordinación y la resistencia al esfuerzo.
– Equilibrio y reeducación de la marcha. Para prevenir el déficit de equilibrio que pueden presentar estos pacientes, y siempre que las toleren adecuadamente, podemos emplear las típicas plataformas de propiocepción (tipo Freedman o Bohler).
– Ayudas técnicas para la deambulación: bastón inglés o andador.
– Cinesiterapia, activa o pasiva, de extremidades, e incluso de tronco, para prevenir así posibles distonías y desajustes posturales.
– Bicicleta ergométrica. Se trabajará con suavidad, con el fin de favorecer la función cardiorrespiratoria, la movilidad articular, la coordinación y la resistencia al esfuerzo.
– Equilibrio y reeducación de la marcha. Para prevenir el déficit de equilibrio que pueden presentar estos pacientes, y siempre que las toleren adecuadamente, podemos emplear las típicas plataformas de propiocepción (tipo Freedman o Bohler).
– Ayudas técnicas para la deambulación: bastón inglés o andador.
El tratamiento de fisioterapia se complementará con paseos acompañados por el exterior, pudiendo ser además una situación excelente para frecuentar lugares habituales y agradables para el enfermo. Caminar también ayuda a no vagar inquieto (wandering), que es típico de los pacientes con Alzheimer. No deberán ser paseos excesivamente largos, y se intentará que haya rampas y escaleras, procurando deambular sobre terrenos estables, incluso con apoyo de ayudas técnicas13 como bastones o andadores, retrasando todo lo posible que el paciente quede confinado en silla de ruedas.
• Coordinación psicomotriz y perceptivo-motriz, de modo que pueda trabajarse con las pautas descritas en los apartados anteriores.
• Tratamiento del dolor. Además de la función de prevención del dolor que tiene el ejercicio12, si se precisa hacer este tratamiento se recomienda el uso de ultrasonoterapia (incluso sonoforesis de algún analgésico) y termoterapia o crioterapia con temperatura controlada; no hay que olvidar los frecuentes problemas sensitivos de las personas con EA avanzada, por lo que no recomendamos el empleo de electroterapia analgésica.
• Fisioterapia respiratoria para prevenir las complicaciones respiratorias. Es importante trabajar con el paciente en espacios bien ventilados y con cierto grado de humedad. La pauta que ha de seguirse14 puede ser la siguiente:
– Toma de conciencia respiratoria (inspiración nasal, espiración bucal, ritmo respiratorio...) y reeducación de la respiración.
– Coordinación de la respiración con movimientos de flexibilización torácica: la inspiración se acompaña de extensión, y la espiración se realiza durante los movimientos de flexión. Además, los ejercicios de cintura escapular favorecen esa flexibilización.
• Coordinación psicomotriz y perceptivo-motriz, de modo que pueda trabajarse con las pautas descritas en los apartados anteriores.
• Tratamiento del dolor. Además de la función de prevención del dolor que tiene el ejercicio12, si se precisa hacer este tratamiento se recomienda el uso de ultrasonoterapia (incluso sonoforesis de algún analgésico) y termoterapia o crioterapia con temperatura controlada; no hay que olvidar los frecuentes problemas sensitivos de las personas con EA avanzada, por lo que no recomendamos el empleo de electroterapia analgésica.
• Fisioterapia respiratoria para prevenir las complicaciones respiratorias. Es importante trabajar con el paciente en espacios bien ventilados y con cierto grado de humedad. La pauta que ha de seguirse14 puede ser la siguiente:
– Toma de conciencia respiratoria (inspiración nasal, espiración bucal, ritmo respiratorio...) y reeducación de la respiración.
– Coordinación de la respiración con movimientos de flexibilización torácica: la inspiración se acompaña de extensión, y la espiración se realiza durante los movimientos de flexión. Además, los ejercicios de cintura escapular favorecen esa flexibilización.
En función del grado de demencia que presente el paciente, si no puede colaborar satisfactoriamente habrá que recurrir a los ejercicios que se enuncian a continuación:
• Ejercicios de tos dirigida, para que sea eficaz, productiva y sin irritación glótica.
• Práctica de la respiración diafragmática y potenciación muscular.
• Práctica de la respiración abdominal libre o con asistencia de presiones manuales en abdomen y tórax inferior, así como por medio de cinchas abdominales.
• Drenaje postural: se recomienda emplear las posiciones de decúbito supino, prono y laterales junto a maniobras de drenaje mediante aparatos vibratorios.
• Ejercicios de tos dirigida, para que sea eficaz, productiva y sin irritación glótica.
• Práctica de la respiración diafragmática y potenciación muscular.
• Práctica de la respiración abdominal libre o con asistencia de presiones manuales en abdomen y tórax inferior, así como por medio de cinchas abdominales.
• Drenaje postural: se recomienda emplear las posiciones de decúbito supino, prono y laterales junto a maniobras de drenaje mediante aparatos vibratorios.
Tratamiento fisioterapéutico en la fase final de la enfermedad
En cuanto al sistema circulatorio, la inactividad aumenta la coagulación de la sangre. Este hecho, junto con la estasis circulatoria venosa por alteración del retorno, hace que el paciente encamado tenga un riesgo aumentado de padecer una trombosis. Dos acciones básicas para la prevención de trombosis son la movilización de las extremidades y evitar posiciones prolongadas que produzcan un estancamiento circulatorio.
Por tanto, la actuación fisioterápica en esta fase consistirá en:
• Cinesiterapia. Será predominantemente pasiva y suave, aunque si el enfermo puede colaborar se procurará realizar de manera activa asistida. Se trata de mantener el recorrido articular, así como de favorecer la función circulatoria para mantener el trofismo de los tejidos muscular y articulares. Si hay dolor, dejaremos de movilizar. Además, el encamamiento prolongado provoca una mayor pérdida de masa ósea, y con ello la aparición de procesos osteoporóticos (fragilidad ósea, fracturas, etc.) y sarcopénicos (pérdida de masa y fuerza muscular)15.
• Expulsión de secreciones. El sistema respiratorio se ve afectado por una disminución de la capacidad de expansión torácica. Debido a ello se produce una acumulación de secreciones, responsable de la aparición de neumonías.
• Cinesiterapia. Será predominantemente pasiva y suave, aunque si el enfermo puede colaborar se procurará realizar de manera activa asistida. Se trata de mantener el recorrido articular, así como de favorecer la función circulatoria para mantener el trofismo de los tejidos muscular y articulares. Si hay dolor, dejaremos de movilizar. Además, el encamamiento prolongado provoca una mayor pérdida de masa ósea, y con ello la aparición de procesos osteoporóticos (fragilidad ósea, fracturas, etc.) y sarcopénicos (pérdida de masa y fuerza muscular)15.
• Expulsión de secreciones. El sistema respiratorio se ve afectado por una disminución de la capacidad de expansión torácica. Debido a ello se produce una acumulación de secreciones, responsable de la aparición de neumonías.
La expulsión de las secreciones se consigue a través de:
– Espiración asistida, por medio de presiones manuales suaves en abdomen y tórax inferior durante la espiración.
– Provocación de la tos.
– Cambios y drenajes posturales.
– Espiración asistida, por medio de presiones manuales suaves en abdomen y tórax inferior durante la espiración.
– Provocación de la tos.
– Cambios y drenajes posturales.
En esta fase de la enfermedad puede haber trastornos digestivos y en la ingestión de alimentos. Para tratar los trastornos de la deglución, debe vigilarse la postura, la textura de los alimentos, el uso de espesantes, el tratamiento orofacial, etc. Por otro lado, a nivel intestinal la inmovilidad puede producir estreñimiento debido a la disminución del peristaltismo. Ello puede agravarse cuando se disminuye la ingestión de líquidos y cuando la dieta es pobre en fibra.
El sistema urinario también puede verse afectado por la retención de orina.
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es la aparición de úlceras que se presentan en zonas del cuerpo vulnerables, debido a la presión constante a la que están sometidas:
• Cuidados posturales del paciente encamado. La prevención de estas úlceras se consigue con cambios posturales y una buena hidratación de la piel, además de la movilización articular16. En este apartado colaboraremos con los profesionales de enfermería, para orientar a auxiliares, familiares y/o cuidadores sobre las pautas de cambios posturales en la cama, cada hora y media o dos horas, alternando los decúbitos supino y laterales (incluso prono, si lo tolera), y colocando al paciente en sedestación al menos durante una hora diaria. Además, debe procederse a la protección preventiva de los calcáneos. Ésta será la mejor manera de prevenir las peligrosas úlceras de decúbito.
• Masaje tonificante. Para mantener la turgencia de los tejidos cutáneos, especialmente en las zonas de la piel con prominencias óseas o sometidas a apoyo continuo en la cama, recomendamos emplear cremas hidratantes o aceites con esencias (romero, eucalipto...).
• Cuidados posturales del paciente encamado. La prevención de estas úlceras se consigue con cambios posturales y una buena hidratación de la piel, además de la movilización articular16. En este apartado colaboraremos con los profesionales de enfermería, para orientar a auxiliares, familiares y/o cuidadores sobre las pautas de cambios posturales en la cama, cada hora y media o dos horas, alternando los decúbitos supino y laterales (incluso prono, si lo tolera), y colocando al paciente en sedestación al menos durante una hora diaria. Además, debe procederse a la protección preventiva de los calcáneos. Ésta será la mejor manera de prevenir las peligrosas úlceras de decúbito.
• Masaje tonificante. Para mantener la turgencia de los tejidos cutáneos, especialmente en las zonas de la piel con prominencias óseas o sometidas a apoyo continuo en la cama, recomendamos emplear cremas hidratantes o aceites con esencias (romero, eucalipto...).
Conclusiones
• Mejora del estado de ánimo.
• Dormir mejor.
• Reducción del riesgo de estreñimiento.
• Mantenimiento de las habilidades motoras.
• Reducción del riesgo de caídas debido a la mejora de la fuerza y el equilibrio.
• Mejora de la memoria.
• Mejora del comportamiento (actitud del paciente menos agresiva).
• Mejora de la capacidad de comunicación y de las habilidades sociales.
FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Los científicos han identificado factores que parecen jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, pero todavía no han llegado a ninguna conclusión firme en cuanto a las causas exactas de esta compleja enfermedad. Hay probablemente muchos factores que contribuyen a ello, en lugar de una sola causa.
Edad
El riesgo mayor de desarrollar la enfermedad de Alzheimer es la edad. Alrededor del 5 por ciento de los estadounidenses de edades comprendidas entre los 65 y 74, y casi la mitad de aquellos de 85 años y más, se estima que tienen la enfermedad de Alzheimer.
Genética
La mayoría de los casos de la enfermedad de Alzheimer son de aparición tardía, generalmente se desarrolla después de los 65 años. El Alzheimer de aparición tardía no tiene causa conocida y no muestra patrón de herencia evidente. Sin embargo, en algunas familias, grupos de casos son vistos. Un gene llamado apolipoproteína E (ApoE), parece ser un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía. Hay tres formas de este gene: ApoE2, ApoE3 y ApoE4. Aproximadamente uno de cada cuatro norteamericanos tiene ApoE4 y uno de cada veinte tiene ApoE2. Si bien heredar el ApoE4 aumenta el riesgo de desarrollar el trastorno, ApoE2 sustancialmente protege contra la enfermedad. Algunas investigaciones actuales se centran en la asociación entre estas dos formas de ApoE y la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer hereditaria (FAD, por sus siglas en inglés) o la enfermedad de Alzheimer (AD, por sus siglas en inglés) de aparición temprana es heredada, es una forma rara de la enfermedad, que afecta a menos del 10 por ciento de los pacientes de Alzheimer. FAD se desarrolla antes de los 65 años, en personas tan jóvenes como de 35. Es causada por una de las tres mutaciones genéticas en los cromosomas 1, 14 y 21.
Los posibles factores contribuyentes
Enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo asociados a enfermedades del corazón y accidentes cerebro vasculares, tales como alta presión arterial y el colesterol alto, también pueden aumentar el riesgo de desarrollar AD. La presión sanguínea alta puede dañar los vasos sanguíneos en el cerebro, alterando las regiones que son importantes en la toma de decisiones, la memoria y habilidad verbal. Esto podría contribuir a la progresión de la AD. El colesterol elevado puede inhibir la capacidad de la sangre para eliminar las proteínas del cerebro.
Diabetes tipo 2
Hay una creciente evidencia de un vínculo entre la AD y la diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 2 la insulina no funciona eficazmente para convertir la azúcar en la sangre en energía. Esta ineficiencia se traduce en la producción de mayores niveles de insulina y azúcar en la sangre que pueden dañar el cerebro y contribuyen a la progresión de la AD.
Daño oxidativo
Los radicales libres son moléculas inestables que a veces resultan de reacciones químicas dentro de las células. Estas moléculas buscan la estabilidad atacando a otras moléculas, lo cual puede dañar células y tejidos y pueden contribuir a dañar las células neuronas del cerebro causados por AD.
Inflamación
La inflamación es un natural, pero a veces nociva, es una función de sanidad corporal donde las células inmunitarias se liberan de las células muertas y otros productos de desecho. Cuando placas de proteína se desarrollan en AD, resulta en inflamación, pero lo que no se sabe es si este proceso es perjudicial y causa de AD, o parte de una respuesta inmune para intentar contener la enfermedad.
Otros posibles factores de riesgo
Algunos estudios han implicado previa lesión traumática en la cabeza, bajo nivel educativo y el género femenino como posibles factores de riesgo. AD también puede estar asociada con una reacción del sistema inmunológico o un virus.
LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y LA DEMENCIA
La demencia es una disminución en la función cognitiva o capacidad mental de - pensar, razonar y recordar. Las personas con demencia tienen dificultad para la realización de forma independiente de las tareas diarias que han realizado rutinariamente a lo largo de su vida.
Las formas más comunes de demencia en los ancianos son la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, que es un endurecimiento de las arterias en el cerebro que causa el bloqueo en el flujo sanguíneo. Estas dos condiciones constituyen la gran mayoría de los casos, y aunque sus síntomas pueden a veces ser manejados, son irreversibles. La demencia asociada con la enfermedad de Alzheimer progresivamente va empeorando.
La demencia también puede ser causada por infección; interacciones con otras drogas, trastornos metabólicos de la glándula tiroides, el hígado, el páncreas o los riñones; deficiencias nutricionales, especialmente la falta de vitamina B-12; lesión en la cabeza, tumores cerebrales, depresión, u otras enfermedades degenerativas como el Parkinson, Lewy-body (Cuerpo-Lewy), Huntington o Pick.
Como ejemplo, si una disminución en el funcionamiento mental hace una impresión en sus amigos y familiares, y comienza a interferir con las actividades diarias asociadas con las tareas del empleo, las interacciones sociales, y tareas domésticas, establezca una cita con un médico para determinar con exactitud la causa subyacente de los síntomas.
La Herencia y la Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer hereditaria (FAD, por sus siglas en inglés) o el Alzheimer de aparición temprana es heredada, es una forma rara de la enfermedad, que afecta a menos del 10 por ciento de los pacientes con la enfermedad de Alzheimer. La FAD se desarrolla antes de los 65 años, y en personas tan jóvenes como de 35. Es causada por una de las tres mutaciones genéticas en los cromosomas 1, 14 y 21. Si incluso uno de estos genes mutados se hereda de un padre, la persona va a desarrollar casi siempre FAD. Todos los descendientes de la misma generación tienen una probabilidad de 50/50 en desarrollar FAD si uno de sus padres la tiene.
La mayoría de los casos de la enfermedad de Alzheimer son de aparición tardía, generalmente desarrollándose después de los 65 años. La enfermedad de Alzheimer de aparición tardía no tiene causa conocida y no muestra un obvio patrón de herencia. Sin embargo, en algunas familias, grupos de casos son vistos. A pesar de que no ha sido identificado un gene específico como la causa de la aparición tardía de la enfermedad de Alzheimer, los factores genéticos parecen desempeñar un papel en el desarrollo de esta forma de la enfermedad. El gene ApoE en el cromosoma 19 tiene tres formas de ApoE2, ApoE3 y ApoE4. Los estudios han demostrado que las personas que heredan la versión E4 del gene tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía. Los científicos estiman que adicionalmente otros cuatro a siete genes influyen en el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía. Dos de estos genes son el UBQLN1 y SORL1, que se encuentran en los cromosomas 9 y 11.
Los factores de riesgo genéticos por sí solos no son suficientes para provocar la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía, por lo que los investigadores están explorando activamente la educación, la alimentación y el medio ambiente para aprender qué papel podrían desempeñar en el desarrollo de esta enfermedad.
TRATAMIENTO MEDICO PARA EL ALZHEIMER
En la actualidad, no existe una cura para la enfermedad de Alzheimer. No obstante, hay medicamentos que pueden ayudar a controlar sus síntomas y manejar la agitación, la depresión o los síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios) que pueden ocurrir cuando la enfermedad progresa. Consulte a un médico antes de tomar cualquier medicamento. Los Tratamientos comúnmente prescritos son los siguientes:
Inhibidores de la Colinesterasa
Existen cuatro medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés), llamados inhibidores de colinesterasa, que están diseñados para regular y controlar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer. Las personas que sufren de la enfermedad tienen niveles bajos de acetilcolina, un químico importante del cerebro involucrado en la comunicación entre las células nerviosas. Los inhibidores de la colinesterasa retardan la degradación metabólica de la acetilcolina y proporciona una fuente adicional de este componente químico para la comunicación entre las células. Esto ayuda a retrasar la progresión del deterioro cognitivo y pueden ser efectivos para algunos pacientes entre la primera fase e intermedia.
Los cuatro inhibidores de la colinesterasa, aprobados por la FDA son: Razadyne® (galantamine), Exelon® (rivastigmine), Aricept® (donepezil), y Cognex® (tacrine). Los cuatro son tratamientos aprobados para síntomas leves a moderados de la enfermedad de Alzheimer. En 2006, uno de los tratamientos, Aricept, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de los síntomas severos de Alzheimer.
Aricept
Nombre genérico: donepezil
Año aprobado por la FDA: 1996
Eficaz para: Etapa temprana, moderada y severa de la enfermedad de Alzheimer.
Cómo funciona: Aricept evita la degradación de la acetilcolina en el cerebro.
Los efectos secundarios más comunes: Diarrea, mareos, pérdida de apetito, calambres musculares, náuseas, cansancio, dificultad para dormir, vómitos, pérdida de peso.
Otros: Aricept, también puede tener un efecto limitado en la desaceleración de la progresión del deterioro cognitivo leve (MCI por sus siglas en inglés) del Alzheimer. Los resultados del estudio publicado en abril del 2005 por la revista médica: New England Journal of Medicine indicó que durante el primer año de una prueba de tres años, las personas con MCI y tratados con Aricept tenían un menor riesgo de progresión del Alzheimer en comparación con los participantes que tomaron la vitamina E o un placebo (una píldora inactiva). Sin embargo, al final del estudio, no hubo diferencias entre los tres grupos a excepción de aquellos con el gen ApoE4. El efecto de Aricept duró de dos a tres años para estos participantes. Estudios previos han indicado que aquellos que poseen el gen ApoE4 tienen una mayor probabilidad de desarrollar Alzheimer que la población en general.
Cognex
Nombre genérico: tacrina
Año aprobado por la FDA: 1993 (Cognex aún está disponible, pero ya no es comercializado activamente por el fabricante, debido a los graves efectos secundarios.)
Eficaz para: Etapa temprana y moderada de la enfermedad de Alzheimer.
Cómo funciona: Cognex evita la degradación de la acetilcolina en el cerebro.
Los efectos secundarios más comunes: Estreñimiento, diarrea, gases, pérdida de apetito, dolores musculares o dolor, náusea, malestar estomacal, congestión nasal, vómitos, pérdida de peso, con posible daño hepático.
Otros: Aricept, también puede tener un efecto limitado en la desaceleración de la progresión del deterioro cognitivo leve (MCI por sus siglas en inglés) del Alzheimer. Los resultados del estudio publicado en abril del 2005 por la revista médica: New England Journal of Medicine indicó que durante el primer año de una prueba de tres años, las personas con MCI y tratados con Aricept tenían un menor riesgo de progresión del Alzheimer en comparación con los participantes que tomaron la vitamina E o un placebo (una píldora inactiva). Sin embargo, al final del estudio, no hubo diferencias entre los tres grupos a excepción de aquellos con el gen ApoE4. El efecto de Aricept duró de dos a tres años para estos participantes. Estudios previos han indicado que aquellos que poseen el gen ApoE4 tienen una mayor probabilidad de desarrollar Alzheimer que la población en general.
Exelon
Nombre genérico: rivastigmina
Año aprobado por la FDA: 2000
Eficaz para: Etapa temprana y moderada de la enfermedad de Alzheimer.
Cómo funciona: Exelon previene la degradación de la acetilcolina y butyrylcholine (una sustancia química similar a la acetilcolina) en el cerebro.
Los efectos secundarios más comunes: Náuseas, diarrea, aumento de la frecuencia de las deposiciones, vómitos, debilidad muscular, pérdida de apetito, pérdida de peso, mareos, somnolencia y malestar estomacal.
Otros: En 2007, la FDA aprobó el Exelon®Patch (sistema transdérmico de rivastigmina) para absorber este medicamento a través de un parche para la piel como una opción para la cápsula oral.
Razadyne
Nombre genérico: galantamina
Año aprobado por la FDA: 2001
Eficaz para: Etapa temprana y moderada de la enfermedad de Alzheimer.
Cómo funciona: Razadyne evita la descomposición de la acetilcolina y estimula los receptores nicotínicos para liberar más acetilcolina en el cerebro.
Los efectos secundarios más comunes: náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso, mareos, dolor de cabeza, cansancio.
Otros: Este medicamento se conocía anteriormente como Reminyl®.
Namenda
Namenda® (memantina) fue el primer medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de los síntomas entre las etapas moderada a severa de la enfermedad de Alzheimer. Aparentemente, este medicamento protege las células nerviosas del cerebro de las cantidades excesivas de glutamato, un mensajero químico liberado en grandes cantidades por las células dañadas por la enfermedad de Alzheimer (y algunos otros trastornos neurológicos). Cuando el glutamato se une la superficie receptora celular por medio de "puntos de enganche" llamada N-Metil-D-Aspartato (NMDA), el calcio puede fluir libremente en la célula, lo que puede conducir a la degeneración celular. Namenda puede evitar esta secuencia destructiva mediante el ajuste de la actividad del glutamato. Durante muchos años, Namenda estaba disponible en algunos países europeos para tratar la enfermedad de Alzheimer en su etapa moderada a severa, y ha estado disponible en los Estados Unidos desde octubre de 2003. Namenda es generalmente bien tolerada, los efectos secundarios más comunes son el dolor de espalda, estreñimiento, diarrea, mareos, somnolencia, dolor de cabeza, dolor y aumento de peso.
En julio de 2010, Namenda XR (una dosis de 28 miligramos, una vez al día, medicada vía liberación-prolongada) fue aprobada por la FDA. Los efectos secundarios más comunes de Namenda XR son dolores de cabeza, diarrea, mareos, presión arterial alta (hipertensión), y la gripe.
Tratamiento para la Ansiedad, Depresión, y Psicosis
Con frecuencia, la enfermedad de Alzheimer avanza, las personas experimentan depresión, agitación y síntomas psicóticos (pensamientos paranoicos, delirios o alucinaciones). Estos comportamientos pueden ser manifestados verbalmente (gritos, preguntas repetitivas, etc.) o físicamente (por acaparamiento, paseándose lentamente, etc.), y a veces pueden conducir a la agresión, la hiperactividad o a ser pendenciero. Los síntomas pueden tener un origen médico subyacente, como una interacción de medicamentos o el dolor físico. Si usted sospecha esa conducta, debe consultar un médico.
La agitación o la conducta psicótica también pueden ser provocadas por algo que ha cambiado en el entorno de la persona. A menudo, un cambio en la rutina, los cuidadores, o el entorno físico puede causar miedo, ansiedad o fatiga y llevar a la agitación. El individuo puede ser incapaz de comunicarse, sentirse frustrado por sus limitaciones que le afectan, no entender lo que está sucediendo, o simplemente olvidarse de cómo responder de manera adecuada. En estos casos, no se recomienda la intervención médica para determinar el origen del problema, modificación del entorno, y cambio de comportamiento. Si las medidas correctivas no-médicas, no funcionan o la persona se convierte en un peligro para sí misma o para otros, un médico debe ser consultado para evaluar la necesidad de tratamientos médicos para la depresión, la psicosis o la ansiedad.
Tratamientos Potenciales
Muchos tratamientos posibles para la enfermedad de Alzheimer están siendo investigados en los laboratorios y probados en ensayos clínicos humanos. Para un vistazo rápido de las investigaciones en curso, por favor visite www.clinicaltrials.gov y presione "Alzheimer" en la casilla de búsqueda. Clinicaltrials.gov es una base de datos mantenida por los Institutos Nacionales de Salud y proporciona la lista de ensayos clínicos patrocinados por el gobierno y la industria privada que son realizados en los Estados Unidos y alrededor del mundo.
Otra fuente de información de los ensayos es el Alzheimer Research Forum, una organización sin fines de lucro que gestiona un recurso llamado Drugs in Clinical Trial (fármacos en ensayos clínicos). Visite su listado en www.alzforum.org/drg/drc.
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